Özefagus ( Yemek Borusu ) Perforasyonları özellikle genel cerrahiyi ilgilendiren önemli acil hastalıklar arasında yer almaktadır. Özefagus’un delinmesine veya gıda maddelerinin geçişine engel olacak şekilde meydana gelen yaralanmalar hastanın ölümüne ( mortalite ), yada ciddi şekilde yaralanmasına ( morbidite ) sebep olurlar. Biz bu konu da  Özefagus yaralanmalarını 2 kısım da toplayacağız:

1-) Kesici, delici ve künt şekilde oluşan mekanik özefagus yaralanmaları,

2-) Koroziv ( Yakıcı madde )  nedeniyle oluşan kimyasal özefagus yaralanmaları.

1-) Kesici, Delici, Künt şekilde oluşan mekanik özefagus yaralanmaları nelerdir ? Bu tarz yaralanma durumların da tanı ve tedavi nasıldır ? 

Özellikle çocukluk yaşların da görülen yemek borusuna para, pil veya yabancı cisim kaçmasına bağlı olan durumlar bu konunun ana kısmını oluşturmaktadır. Ancak burada özellikle değinmemiz gereken husus bu tip yabancı cisim yutulmalarının büyük bir kısmı %80 ‘i herhangi bir cerrahi ve cerrahi dışı girişime gerek kalmadan spontan ( kendiliğinden ) sindirim sistemine dahil olarak vücuttan atılır. Geri kalan %10-20 Lik kısım ise ameliyat dışı yöntemler ile ( endoskopik yollarla ) tedavi edilir. Yabancı cisimlerin %1 ise Ameliyatla çıkarılmaya neden olacak biçimde özefagusta tıkanma ve yaralanmaya sebep olur.

Çocuklarda özellikle para, pil ve yabancı cisim yutulması özefagus mekanik yaralanmaları oluşturur. Erişkinlerde ise travma başta olmak üzere gıda maddeleri ve et tıkanmaları oluşturur.

Yutulan sivri uçlu cisimlerin Özefagus ( Yemek Borusunu ) delme olasılığı %35 gibi yüksek bir orandadır. Aynı zaman da yutulan narkotik ilaçlar da özefagus perforasyonuna ( delinmesine ) yola açabilir. Aynı zamanda hasta da endoskopi yaparken de travmaya uğramış özefagus perfore olabilmektedir %0.1.

Tanı: Özefagus ( Yemek Borusu ) perforasyonlarında gögüs  ve boyun ağrısı, soluk almada zorlanma ve ateş ile karakterizedir.  Özefagus Perforasyonlarında ilk tanı metodu olarak PA akciğer grafi istenir. Grafi de görülen hava seviyesine göre şüpheli durumlar da Baryumlu Özefagus grafisi altın standart olarak kesin tanı da yerini alır. Eğer bir hastada boyun bölgesinde amfizem ve çıtırtı tarzı sesler duyuluyorsa bu özefagus yırtılması anlamına gelecek önemli bir bulgu olarak yorumlanmalıdır. Endoskopi yöntemiyle de özefagus perforasyonuna  hem tanı hem de tedavi uygulanbilir.

Tedavi: Özefagus perforasyonlarında hızlı tanı ve tedavinin önemi büyüktür. Geç kalınması halinde hastada ciddi morbidite ( ölüm ) ve morbidite ( sakatlanma ) riski bulunmaktadır. Özellikle hastanın oral alımı kesilmelidir. Özefagus perforasyonlarında birincil amaç perforasyonun olduğu yerin dikilmesi ( suture edilmesi ), 2. amaç hastanın perforasyon nedeniyle oluşabilecek infeksiyon durumuna karşı korunmasıdır. Bu nedenle HASTAYA MUTLAKA GENİŞ SPEKTRUMLU ANTİBİYOTİK başlanmalıdır. Antibiyotiğin başlanmadığı durumlarda ciddi ve ölümcül inektif tablolarla hasta sepsise girebilir.

Unutulamamalıdır ki Özefagus Perforasyonu ( Yemek borusu Yırtılmaları ) ciddi MORTALİTE ( Ölüm ) riski içerebilen bir hastalıktır. Tedaviye ilk 24 saat içerisin de başlanırsa ölüm oranı %25, 24-48 Saat arasında başlanırsa ölüm oranı %65, 48 Saat ve daha geç başlanması halinde ölüm oranı %75-89′dur. Bu yüzden tedavi hızlı olarak planlanmalı yırtığın yeri ve ciddiyetine göre tedavi planlanmalıdır.

2-Koroziv ( Yakıcı madde )  nedeniyle oluşan kimyasal özefagus yaralanmaları nelerdir ? Bu tarz yaralanma durumların da tanı ve tedavi nasıldır ? 

İntihar amaçlı koroziv madde ( asit, baz … ) içimi söz konusu olabilir burada içilen sıvının miktarı önemli rol oynamaktadır. Çocuklar da genellikle temizlik maddelerinin içimi gibi durumlar önemli bir oranı oluşturmaktadır. Eğer içilen sıvı yüksek miktarda ise ilk 24 Saat içerisinde mutlaka Endsokopi planlamalıdır. Aynı zamanda hastanın oral ( ağızdan alımı ) mutlaka kesilmeli. Eğer sıvı verilecek ise bu mutlaka endoskopinin ardından yapılmalıdır.

Koroziv madde içiminde HASTA KESİNLİKLE VE KESİNLİKLE KUSTURULMAMALIDIR. Halk arasında yaygın olan bir yanlış hastanın kusturularak içilen sıvının çıkartılması bu şekilde hastanın tedai olacağı düşüncesidir. Ancak bu düşünce kesinlikle yanlıştır çünkü, kusturulma sırasında asit veya baz içerikli koroziv madde tekrar yemek borusundan geçerek özefagusta ikinci bir yangıya sebep olur, hasta 2 kez o maddeyi içmiş gibi kuvvetli bir etki gösterir. Endoskopi ardından eğer özefagus perforasyonu olmamış ise hastaya nötral içerikli sıvı verilebilir. İlk 24 Saat içerisinde yapılan endoskopi sayesinde hastada oluşabilecek striktür ( özefagus darlıkları ) engellenmiş olur bu yüzden hastaya ilk 24 saat içerisinde mutlaka ENDOSKOPİ YAPILMALIDIR. Hastaya yine geniş spektrumlu antibiyotik i sıvı replasmanı ve PPI ( proten pomba inhibitörleri ) başlanmalıdır.

Diğer Perforasyon Defektleri Boerhaave syndrome ( sendromu ) ve Mallory Weiss Sendromu diğer yazımız da ayrıntılı olarak anlatılacaktır.

Mutlu ve Sağlıklı Günler Dileğiyle….

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

MD. Cansel Yıldız

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

Apandisit Nedir ? 

Apandisit kalın bağırsağın, ince bağırsağa bağlandığı çekum bölgesinden uzanan yaklaşık 8-9 Cm uzunluğun da kör bir bağırsak boşluğudur. Apandisitin içinden herhangi bir besin geçmez . Apandisit bölgesi lenf nodu ( savunma hücrelerinin bulunduğu ) dokusu açısından zengin bir yapıya sahiptir. Apandisit vücudun çalışması açısından hayati öneme sahip bir doku değildir, üzerin de ki lenf nodları karın içi infeksiyonlarında vücuda yardımcı olduğu düşünülse de apandisitin çıkarılması hasta da herhangi bir hastalığa yol açmamaktadır. Peki Apandist olduğumuzu nasıl anlarız ? Apandisit nasıl oluşur ?

apandist nedir

Apandisit Nasıl Oluşur ? Apandist Neden İltihaplanır ? 

Apandistin içinden normal şartlar da besin ve dışkı geçmediğini belirtmiştik. Eğer apandist dokusun da bilinmeyen nedenlerle besin, dışkı, infeksiyon ya da herhangi bir maddenin birikmesi sonucun da apandist hastalanır ve iltihaplanmaya başlar ( inflamasyon ) . Bu iltihaplanma vücutta bir reaksiyon olarak kendini gösterir ve vücut apandiste karşı bir inflamasyon ( reaksiyon ) başlatır. Apandist dokusu normalde delinmez yani halk arasın da patlamaz ancak vücudun gösterdiği reaksiyon ve inflamasyon öyle şiddetlidir ki apandistin etrafında ki bağırsak dokusu aşınmaya ve daha kolay delinmeye sebep olacak şekilde incelir.

Şimdi aklımıza gelebilecek sorular ?

1-) Apandisit Patlarsa ( Halk ağızıyla ) , Yani apandist perfore ( delinirse ) olursa ne olur  ? 

Apandistin kapalı kör bir bağırsak boşluğu olduğunu söylemiştik, bu boşluk karın içine açılırsa içerisinde ki maddeler ( dışkı, infektif maddeler… ) karın boşluğuna dökülür. Normal de karın boşluğumuz da bakteri ve infektif ajanlar bulunmaz, eğer vücut burada bir dışkı ya da infektif ajan bulursa bu maddeye çok şiddetli bir reaksiyon verir ve hastanın ölümüne kadar gidebilecek bu reaksiyon gerçekten hayati bir acil durumu oluşturur.

2-) Peki vucudumuz Apandistin patlamaması için bir önlem alır mı ?

İnsan vücudu yaratılmış en zeki mekanizmaya sahiptir eğer vücudumuzun bu koruyucu mekanizmaları olmasa idi, lüzumu çok az olan apandist dokusunun delinmesinden bile bir çok insan hayatını ani şekil de kaybederdi. Karın boşluğumuzu saran bir doku olan peritonit apandistin reaksiyonları sırasın da apandiksin patlamasını engellemek için apandistin olduğu bölge de hassasiyet ve ağrı hissetmemizi sağlar. Bu vücudun önemli bir uyarı mekanizmasıdır. Peritonda ki sinir hücreleri uyarıyı beyine yollayarak o bölgede ki kasların kasılmasına neden olur. Bu kasılmanın nedeni eğer apandist perfore olursa içinden çıkacak ve vücut için çok zararlı olabilecek maddelerin karın boşluğumuza gelişi güzel yayılmasını engeller ve sınırlar.

Bu yüzden apandist hastaların da en önemli fizik muayene bulgularından bir tanesi apandist bölgesinde olan kasların kasılmasıdır. İşte biz doktorlar olarak hastanın apandisiti olup olmadığını bu kasılan kaslar ve bölge de ki ağrı aracılığıyla çok daha kolay bir şekilde anlarız. Eğer karın kaslarımız kasılmasa idi, apandist delindiğin de dışkı hemen karın içine yayılır ve hastanın kısa süre de kaybına neden olabilir di.

3-) Mc Burney Noktası Nedir ? 

Yukarı da anlattığımız gibi apandist bölgesin de yani vücudumuzun sağ alt kısmında apandistin üzerinde olan bölgede oluşan ve üzerine bastırdığımız da şiddetli ağrıyla hastanın bağırmasına ve hassasiyet duymasına neden olan nokta Mc Burney noktasıdır. Mc Burney noktası pelvis ( çanak kemiği ) crista ilika ile göbek deliğimiz ( umbilikus ) üzerinden çizilen çizginin 1/3 pelvis kısmın da kalan noktasıdır. Tıpta çoğu hastalık ta olduğu gibi bulan doktorun ismi ile nokta isimlendirilmiştir. Bu ağrılı nokta tanıya gitmekte bize çok yardımcı olan noktalardan bir tanesidir.

4-) Apandist Kimler de daha çok görülür ?

Apandist hastalığı erkeklerde kadınlara oranla %50 daha fazla görülür ve 20′li yaşlarda ki insanları çok sever. 20 Li yaşlar haricinde genellikle çok yaşlı insanlarda da apandist görülme sıklığı artar. 

5-)  Apandist’in Tanısı Nasıl Koyulur ? 

Apandist’in tanısı hasta da ağrılı noktaların bulunması, karının sağ alt bölgesinin kasılması ve ileri tetki olarak USG/BT ve kan tahlili ile konulur. Bazı hastalar da özellikle Ailevi Akdeniz Ateşi ( Famial Mediterrian Fever, FMF ) hastaların da çok sık olarak apandist bulguları bulunabilir ancak çoğu zaman bu bulgular yanıltıcı olabilir. Apandistin tanısı bazen yandaş hastalıklar nedeniyle zor olabilir ancak günümüz de ayrıntılı ileri tetkiklerle gerçek apandistlerin çoğu yakalanmaktadır.

6-) Apandist Ameliyatı Kaç Tiptir ? 

Apandist ameliyatı açık ameliyat ve kapalı ameliyat ( laporoskopik cerrahi ) olmak üzere 2 tiptir. Açık ameliyat apandist bölgesinin üstünede ki bölgeden yapılan 5-7 Cm lik bir kesi ile yapılır. Kapalı ameliyat ise vücudun 3 Noktasından laporoskopik cihazlarla oluşturulan 1Cm lik deliklerden uzatılan aletler ile yapılır. Kapalı ameliyat hem konfor, hem de iyileşme süreci olarak hastaya eksta avantaj sağlasa da bazı durumlar da mecburen eski usül açık operasyon yapılmaktadır.

Konuyla ilgili merak ettiğiniz noktaları ve ayrıntıları yorumlar bölümünden sorabilirsiniz.

Sağlıklı ve Mutlu Bir Yaşam Dileğiyle….

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

Tibbiyardim.com Editörü.

Yardımcılar: İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR, İnt. Dr. Çağatay Nuhoğlu.

Menisküs Nedir?

Menisküs her iki diz eklemimizde bulunan, ay şeklindeki elastik yapıdır. Menisküs, Diz eklemin hareket sırasında karşılaştığı yükün ,kemiklere dengeli bir biçimde aktarılmasına yardımcı olan esnek bir yapıdır. Bu elastik yapı kaval kemiği ( tibia ) ile uyluk kemiğinin ( femur ) birbiriyle dengeli çalışmasını sağlar.

Özellikle halk arasın da menisküs diye bilinen hastalık aslında Menisküs Yırtığıdır.

Menisküs yırtığı nedir ?

Menisküs yırtığı bu dokunun travmaya bağlı veya yıpranmaya ( dejenerasyonuna ) bağlı yırtılmasıdır. Adelosan yaştan, ihtiyarlık yaşına kadar görülebilen farklı tipler de menisküs yırtıkları bulunmaktadır.  Özellikle genç erişkin hastalarda olan yırtıklar daha ziyade kontakt ( karşıklı ) sporlar sırasın da meydana gelmektedir ( Örn: Futbol, Beyzbol, Voleybol, Atletlerde devamlayan dönücü tarzda hareketler. )

Belirti ve Şikayetler

Menisküs’ün en sık karşılaşılan belirtlerinden bir tanesi  diz içerisinden gelen seslerdir. Bu sesler hastalığın ilk belirtisi olabilir. Genellikle ani ( akut ) travmalarda müsabaka sırasında oluşan menisküs yırtıklarında sporcu yırtığı hissetmez ve aktivitesine devam eder. Ancak aradan 24-48 Saat geçmesiyle şikayetler ve ödem dizde hissedilir hale gelir.

1-) Dizde şişlik.

2-) Diz hareketlerinde kısıtlılık ve azalma.

3-) Bazen menisküs’ün yırtık parçalarının ekleme düşmesiyle dizde kitlenme ve takılma.

4-) Diz hareketlerinde düzensizlikler.

Menisküs Yırtıklarında Tanı:

Öncellikle şikayetlerinizin ne zaman ve hangi hareketlerle başladığını doktorunuza mutlaka anlatın. Menisküs’te tanı yöntemlerinde genellikle MR kullanılır. Dizin kilitlenme durumunda artroskopik ( eklem içine ince bir boru ile bakılması ) ile muayene yapılabilir. Doktorunuz dizinizi çeşitli fiziksel yöntemlerle muayene edecektir.

Peki Ani Oluşan Menüsküs Yırtıklarında ne Yapılmalı ? Rice Protokolü Nedir ?

Başlangıç tedavisi olarak menisküs yırtıklarında RICE protokolü uygulanır. RICE protokolü çoğu travma da kullanılan ilk başlangıç tedavisi yöntemidir.

RiCE Protokolü:

1-) Dinlenme, yapılan aktivitenin sonlandırılması ( Rest )

2-) Buz koymak veya soğutmak ( İce ),

3-) Bası uygulaması, elastik bandaj uygulaması ( Compression ) ,

4-) Bölgenin vücuttan yüksekte tutulması ( Elevation ).

Menisküs’ün 1/3 lük eklemden uzak kısmı damarlar aracılığıyla beslenir. 2/3 lük içte kalan kısmı ise sadece eklemden difüzyon yoluyla beslendiği için iyileşme potansiyeli çok düşüktür. Bu yüzden bazı menisküs yırtıkları kendiliğinden iyileşebilirken, özellikle iç kısımda oluşabilen yırtıkların kendiliğinden iyileşmediği kabul edilir. Her menisküs yırtığı da bulgu verecek diye bir kaide yoktur, pek çok menisküs Asemptomatik ( Şikayeti olmayıp ) tedavi gerektirmez.

ÇOK ÖNEMLİ !!

Çoğumuz da Menisküs yırtığı olabilir ANCAK SADECE ŞİKAYETE NEDEN OLAN MENİSKÜS YIRTIKLARI TEDAVİ EDİLİR.

Maalesef günümüz de diz ağrısı olan bir çok hastaya, meniskopati ( Menisküs Yırtığı ) tanısıyla gereksiz kapalı eklem ameliyatı ( artroskopi ) yapılmaktadır.  Maalesef bu hastalarının çoğunu şikayetleri gerilememekte ve tedaviden fayda görmemektedir.

ÇOK ÖNEMLİ !!!

Bunun sebebi de, menisküs dokusu sinir içermeyen bir doku olup ağrı yapmaz. Menisküs Yırtıkları ÇOK NADİR DURUMLARDA AĞRI OLUŞTURUR, dizde ağrının en önemli sebebi diz önü ağrısı ( kondromalazidir ). Yine bu hastalıkta artoskopi ( kapalı eklem ameliyatından ) fayda görmez.

Menisküs ( Menisküs Yırtığında ) Tedavi Nasıldır ? Tedavi Neden Yapılmalıdır ?

Menisküs yırtıkları semptomatik ( şikayete neden olduğu zaman ) tedavi edilmelidir.  Menisküs cerrahisinde altın standart kapalı eklem ameliyat yani artroskopik cerrahidir.

1. 1.      Menisküsün Çıkarılması:

Hastanın yaşına, aktivite düzeyine, yırtığın yerine ve özelliğine göre 2 tip tedavi yöntemi vardır. 1. Si olan ve en sık kullanılan yırtık kısmın çıkarılması ( rezeksiyon ) en sık tercih edilen yöntemdir. Bu tedavi yöntemiyle hastada kitlenme, dizden ses gelmesi ve takılma oluşturan menisküs kısmı temizlenerek hasta tedavi edilir. Doğru hasta da yapılan menisküs çıkarılma operasyonu herhangi bir problem oluşturmadan hastanın şikayetlerini sona erdirir.  Bu tedavi yönteminde menisküsün sadece yırtık olan kısmı temizlenir ,sağlam olan menisküs dokusuna dokunulmaz.  Çünkü kalan menisküs dokusu dizde ileriki yıllarda oluşabilecek kireçlenme ( osteoartroz ) hastalığına karşı, koruyucu olarak görev yapmaya devam eder. Bu yüzden eski yıllarda yapılan MENİSKÜSÜN TAMAMIYLA ÇIKARILMASI günümüzde ÇOK BÜYÜK ORANDA TERK EDİLMİŞTİR.

1. 2.      Menisküsün Tamiri:

İkinci yöntem olan menisküs tamiri, günümüzde bir çok ortepedik cerrah tarafından kapalı olarak yapılır. Yırtığın içerden veya dışarıdan atılan dikişlerle yırtığın dikilmesidir. Bu yöntem menisküs dokusunun sınırlı iyileşme yeteneği nedeniyle sadece seçilmiş hastalar da uygulanır. Yukarıda da bahsedildiği gibi, menisküsün kanlanması iyi olan dış kısmının yırtıklarında uygulanması uygundur.

Genç hastalar iyileşme potansiyeli ve aktivite düzeyleri daha yüksek olduğu için menisküs tamiri için tercih edilir. Bu yöntem deneyimli Ortopedi Uzmanları tarafından yapılmalıdır.

1. 3.      Menisküs Nakli:

Üçüncü Yöntem olan menisküs nakli ( transplantasyonu ), menisküsün tamamının hasara uğradığı durumlarda uygulanan bir yöntemdir. Kadavra’dan yapılan menisküs nakli  ülkemizde çok az sayıda yapılan bir yöntemdir. Menisküs az kanlanan bir doku olduğu için, kemik iliği naklinde olduğu gibi doku uyumu aranmaz. Hasta bu nakille kısa sürede sağlığına kavuşabilir.

Ortopedi Asistanı Barış GÜLENÇ

Yardımcılar: İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR, İnt. Dr. Çağatay Nuhoğlu.

İnt. Dr. Çağatay NUHOĞLU (1) ,  İnt Dr. Ahmet Bahadır UÇAR (2)

Metpamid ( Antiemetik )Nedir ?

Metpamid: Yani Metoklopramid HCl genellikle tibbi olarak bulantının engellenmesi ve kişinin kusmasını engellemek için kullanılan bir ilaçtır. Metpamid güçlü bir antiemetiktir ( bulantı, kusma  önleyici ilaç ).

Metpamid Nasıl Kullanılır ?

Metpamid’in 3 Şekil de kullanılabilir. Ampul formları IM ( Kas’a iğne ile ), IV ( Damar Yolundan ), Tablet Formları ise ağızdan kullanılabilir. Bulantı ve kusma kontrol altına alınamadığın da 2-3 Saat sonra doz tekrarlanabilir. IV ( Damar Yolu ) olarak verildiğinde enjeksiyon süresi 1-2 Dk’dan uzun olmalıdır.

Metpamid Reaksiyonları Nedir ? Metpamid kullanırken dikkat edilmesi gerekenler nelerdir ?

Metpamid her ne kadar masum bir ilaç gibi görünse de kullanılırken çok dikkatli olunması gerekir.  Ağız’dan kahve telvesi şeklinde kan gelmesi ( Hemoptizi ), taze kanlı dışkılama veya siyah renkte dışkılama ( melena ) gibi sindirim sistemi kanamaların da kullanılması SAKINCALIDIR. Aynı zaman da metpamid Alkolle reaksiyon verebilen bir ilaç türü olduğundan, ALKOL SEBEPLİ mide bulantıları veya kusmaların da kullanılmamalıdır, %0.1-0.5 Şiddetli reaksiyon gösterdiği bildirilmiştir .

Ek Parentez ( Alkol’lü Hastalarda Tedavi ) :

Alkol alan hastaların tedavisin de serum takviyesi ve B vitaminleri desteği verilmelidir. Bu şekil de alkol’ün yaratacağı dehidratasyon ve baş ağrısı gibi belirtilerin önüne geçilmiş olunur.

Konunun Devamı:

Metpamid midenin boşalma zamanını değiştirdiği için, mideden kana karışan bazı maddelerin ( digoksin, simetidin gibi ) azaltırken, ince barsak sisteminden emilen bazı ilaçların ( etanol, levodopa, tetrasklin… ) kana karışma süresini hızlandırarak bazı ilaçların zararlı dozlara ulaşmasına neden olabilir.

Metpamid ayrıca Sara Hastalığında ( Epilepsi ) ve Metpamid’e duyarlı olanlar da kesinlikle kullanılmamalıdır ( Kontraendikasyon ) . Gebeliğe bağlı kusmalarda sindirim sisteminin hareketlerini hızlandıracağından ve bebeğe geçeceğinden ( plesantal bariyerden fetus’a ) , GEBELERDE METPAMİD KULLANILMAMALIDIR ( Kontraendikasyon ).

Çok Önemli !!!

Metpamid en çok reçete edilen anti-emetik ilaçların başında gelmesine rağmen çok düşük bir riskle de olsa ( %0.2-0.25 ) Akut Distonik Reaksiyon gösterebilir. Bu reaksiyon kasların istemsiz bir şekilde kasılması, bükülmesi ve kontrol edilememesi ile karakterizedir. Şiddetli açısıyla göz korkutucu olan bu reaksiyon, sonuçları açısıyla geçici olduğundan genelde yüz güldürücüdür. Kendiliğinden geçmeyen Ciddi Akut Distonik Reaksiyon görüldüğü durumlar da

1-) Anti Kolinerjik
2-) Anti Parkinson    3-) Anti Histaminik ( Anti Kolinerjik etkisi olan ).

İlaçlarla kontrol altına alınabilir.

İnt. Dr. Çağatay NUHOĞLU

İnt Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

Ranson Kriterleri Akut Pankreait ile gelen hastanın hastalığının şiddetini ve progrnozunu ( gidişatını ) sınıflamak için 1974 Yılında Ranson ve arkadaşları tarafından ortaya konmuş bir puanlama sistemidir. 40 Yılı aşkın süredir kullanılan Ranson Kriterleri yerine, kullanımı kolay ve doğru daha iyi bir skorlama sistemi bulunamadığı için bu puanlama sistemi hala aktif olarak kullanılmaktadır.

Peki bu kriterlere bir göz atalım.

Hasta başvuru Anın da yani 0. saatte:

1-) 55 Yaşından Büyük mü? Yaş >55

2-) Kan tahlilinde beyaz küre sayısı 16.000′den fazla mı? BK >16.000

3-) Hastanın Glikoz seviyesi 200 mg/dl’nin üzerinde mi? Glukoz > 200 mg/dl

4-) Hastanın LDH seviyesi 350 m/l nin üzerinde mi? LDH > 350 m/l

5-) Hastanın AST seviyesi 250 u/dl üzerinde mi ? AST > 250 u/dl

Eğer bu soruların cevabı evet ise her birine 1 Puan verilir. Hasta 1-3 puan aldıysa orta şiddetli pankreatit, 4+ üzerinde puan aldıysa ciddi pankreatit tanısı konulur. 4+ puanlama alan hastalarda Mortalite ( Ölüm ) oranları ciddi şekilde artar.

İlk atağın üzerinden 48 Saat Geçtikten sonra bakılan değerler farklıdır. Ataktan 48 Saat ( 2 Gün ) sonra bakılan değerler. 

1-) %10′dan fazla hemotokrittte düşme oldu mu ?

2-) Bun’da 5 Mg/dl ‘den fazla artış oldu mu ?

3-) Kalsiyum seviyesi 8 Mg/dl ‘den daha düşük mü =

4-) Arter kan gazında Po2 60 mmHg’nın altında mı ?

5-) Baz açığı 4 mEq/L ‘den fazla mı ?

6-) 6 Lt’den fazla sıvı ihtiyacı var mı ?

pankreas

Bu soruların cevabı da yine yukarıda anlattığım biçimde hesaplanır ve hastalığın gidişatı hakkında bilgi edinilir.

Mutlu ve Sağlıklı Bir Yaşam Dileğiyle.

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

Tibbiyardim.com Editörü. 

TOTAL GASTREKTOMİ SONRASI BESLENME

1. Aç karına hiç bir zaman şekerli gıdaları ve içecekleri( reçel, bal, pasta,  çeşitli tatlılar, şekerli çay, komposto) yiyip içmeyin. Bu tür şekerli  gıdaların aç karına yenilip içilmesinden kısa bir süre sonra Kan Şekerinizin düşmesine bağlı olarak;  çarpıntı  terleme, renk solukluğu, halsizlik ve bayılma gibi durumlar gelişebilir, bu durumda hemen bir yere-yatağa  yatılması ve  şekerli  bir gıda( çay şekeri, akide şekeri, çikolata gibi şekerli  her hangi bir gıdanın  hemen alınması veya  şekerli su  su içilmesi  bu durumun hızlı bir şekilde düzelmesine yardımcı olur.
2. Bir öğünde yenilen gıda miktarı azaltılarak az miktarda ve sık  aralıklarlasık yenilmesi,
3. Günlük yemek sayısı 3 öğün yerine 6-7 öğün  olması gereklidir.
4. Yemeklerde özellikle;  ET, SÜT, YOĞURT, YUMURTA, TAVUK, BALIK, PEYNİR

gibi  hayvansal gıdaların (Proteinli gıdalar) bol miktarda yenilmesi tercih edilecek.

1. Günde 2 adet haşlanmış veya yağda pişirilmiş yumurta yenilmesi bol miktarda protein alınmasına yardımcı olur.
2. Et, Tavuk, Balık gibi gadaların  haşlama olarak yenilmesi  ve özellikle balık yenmesi yararlıdır.
3. Böbreklerinizin düzenli çalışması, tedaviden olumsuz etkilenmesini engellemek için bol miktarda  su, çay , komposto, ayran, limonata, meyva suyu gibi  bol sıvı  içilmesi gerekir.
4. Kilo kaybı olduğunda mevye suları ve yağlı gıdalara ağırlık verilmesi gerekir.
5. Enginar, yulaf kepeği, kuru meyveler, kabak çekirdeği, esmer prinç, arpa gibi magnezyumdan zengin gıdaları yemeye gayret edin. Günde bir avuç Arpayı  çorba ya da bulgur pilavı içerisinde tüketebilirsiniz.
6. Meyvelerin haşlanmış olarak yenilmesi daha yararlıdır.
7. Zencefil, papatya, rezene,yeşil çay, kuşburnu, gibi çaylardan sevdiklerinizi için. Çayınıza şeker yerine tarçın ve limon ilave edin.
8. Doktorunuzun önermiş olduğu Enteral Beslenme Ürünlerini , belirtilen dozlarda kullanmaya dikkat edin.
9.  Enteral Beslenme Ürünleri günlük ihtiyacınız olan Kalori  ihtiyacını karşılamaya yardımcı olur. Bu ürünler dengeli oranlarda Protein – karbonhidrat – Yağ içerir, günlük ihtiyacınız olan Vitamin ve Mineralleri(madensel tuzları)  almanıza yardımcı olur.
10. Enteral Beslenme Ürünleri  kapağı açıldıktan sonra bardağa boşaltıp yudum yudum yavaş bir şekilde içilir. İçmek için acele etmeyiniz.
11. Bu ürünlerin kapağı açcıldıktan sonra buzdolabilinda sadece 12 saat tutulabilir
12. Bu ürünleri  sıcak,  Işıklı ve Nemli ortamlarda  saklamayınız
13. Yemek  esnasında  1 adet KREON veya PANKREOFLAT  DRAJE kullanılacak
14. Günde bir adet ( SUPRADYN, VİTADYN, MEGADYN ,  PHARMATON,  CENTRUM,

                             ONE-A-DAY  gibi)  multivitamin tabletlerden birisi alınacak.

1. Ayda bir adet olmak üzere    FERRUM  AMPUL kalçadan yaptırılacak
2. 3 Ayda bir adet olmak üzere        AMPUL  kalçadan yaptırılacak.

Distile su, normal çeşme suyunun belirli bir sıcaklıkta kaynatılarak içinde ki patajon maddeler ayrılıp tıbbi açıdan kullanılabilecek olan su haline getirilmesi işlemidir. Aynı zaman da distile suyun kaynatılması işlemin de içinde ki mineral miktarı yani suyun sertliği de azaltılmaktadır. Distile su mineral yoğunluğu ve ph seviyesi açısından insan hayatı için damardan ya da ağızdan kullanılabilecek bir su anlamına gelmemektedir. Bu suyun damardan kullanılması veya ağız yoluyla çok kullanılması halin de ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir.

Distile Su, tıp alanın da genel de içinde patojen ( vücut için zararlı olabilecek madde ) olmaması nedeniyle yara temizliğin de, ilaç yapımın da kullanılır. Distile su ile deiyonize su kavramı litaretür de sürekli karıştırılmakta olmasına rağmen aynı anlama gelmemektedir.

Saf Su, suyun içinde ki mineral maddelerin daha üst yöntemlerle ( iyon exchange, damıtma … ) içinde ki iyonize kısmın en az haline indirilmesi olarak tanımlanır. Genellikle üretilmeye çalışan ve piyasa da bulunan saf sular genellikle %100 iyonize edilemezler. Ultra Saf Su , saf suyu daha fazla saflaştırılmış halidir.

Saf Su genellikle akü yapımında ve fiziğin su molekülüyle ilgili alanlarında kullanılmaktadırlar. Saf su medikal ve tıbbi alan da klinikler de kullanılmamaktadır.

Deiyonize su çeşitli iyon uzaklaştırma yöntemleriyle elde edilmiş ve içinde iyon içermeyen sudur. 

İzotonik Su, insan metabolizmasının ihtiyacı olan iyon ve eser elementleri barından, insan hayatına ve ihtiyacına uygun içine mineraller eklenmiş içinde zararlı metabolitler ve organik patojenler bulunmayan sudur. İhtiyaca göre izotonik suyun içinde ki sodyum ve diğer maddeler değiştirilebilir. Bunun için piyasada izotonik ( %0.9 ) , hipotonik ( %0.45 ), hipertonik ( %3 ) solüsyonlar barınmaktadır. İzotonikler damar yolundan uygulanmaktadır. İçinde herhangi bir mikroorganizma bulunmamaktadır.

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR 

Tibbiyardim.com Editörü

İlk Konumuz: 

Mikrositoz: Mikrositoz eritrositlerin hacimlerinin normalden küçük olmasına verilen isimdir. Normalde eritrositlerin hacminin 80-100 fL  ( fentolitre ) olması gerekmektedir. Ancak Mikrositer Anemide özellikle görülen mikrositoz’da eritrositlerin boyutu ( hacmi ) 80 fL’nin altında olmaktadır.

Mikrositoz Hangi Durumlarda Görülür ? 

Mikrositoz, Demir eksikliği anemisi, talesemi, kurşun zehirlenmesi, kronik hastalık anemisi ve bakır eksikliği hastalıklarında görülür.

Bölüm-2

Makrositoz: Makrositoz eritrositlerin hacimlerinin normalden büyük olmasına verilen isimdir. Normalde eritrositlerin hacminin 80-100 fL  ( fentolitre ) olması gerekmektedir. Ancak Makrositer Anemide özellikle görülen makrositoz’da eritrositlerin boyutu ( hacmi ) 80 fL’nin üstünde olmaktadır.

Makrositoz Hangi Durumlarda Görülür ? 

Makrositoz, özellikle B12 vitamini eksikliği, folat eksikliği, hipotiroidi, çok yoğun alkol kullanımı, kronik karaciğer hastalıkları, aplastik anemi, MDS ( miyelodisplastik sendrom)  hastalıklarında görülebilir.

Bölüm-3

Hipokromi: Eritrositlerin içlerinde hemoglobinler bulunmaktadır. Eritrositlerin içindeki hemoglobin alanlarının azalmasına bağlı olarak, eritrositlerde bulunan boşluk ve soluk alanın 1/3′den daha büyük olmasıdır. Bu genellikle mikrositoz ile beraber görülmekte olup Hemoglobin Sentez bozukluğunu gösterir.

Bölüm-4

Hedef Hücre ( Target Cell ) : En sık talesemiler de görülen bu durum, ortası basık ve aynı dart tahtasındaki on iki bölgesi gibi eritrositin ortasındaki basık bir alanla karakterizedir. Aynı zamanda Hepatit C, Kronik Karaciğer Hastalığı, Dalağın alınması ( Splenektomi ) , demir eksikliği ve orak hücreli anemi‘de de target cell hücreleri görülebilir.

Bölüm-5

Burr Cell ( ekinosit ) : Kronik Böbrek Yetersizliği ve pirüvat kinaz eksikliğin de görülen hücre biçimidir.

Akontosit: Doğal olmayan hemoglobin kalıntıları içeren eritrosit şekileridir. Abetalipoproteinemi ve özellikle Kronik Karaciğer hastalıklarında görülür.

Heinz Cisimciği ve Blister Hücreler: G6PD eksikliğin de görülen hücre biçimidir.

Çekirdekli Eritrositler: Eğer bir hasta da çekirdekli eritrositleri yoğun bir biçimde görüyorsanız bu eritropoezin arttığı hastalıkları akla getirir. Özellikle lösemi ve kemik tümörü infiltrasyonları akla gelmelidir.

Anizositoz: Eritorositlerin büyüklüklerinin birbirinden farklı olmasıdır. Bütün anemi tiplerinde görülen bu durum özellikle megaloblastik ameileri akla getirir.

Bölüm-6

Howell-Jolly Cisimcikleri: Eritrositlerin olgunlaşırken eritrositin içinde nükleer materyal kalıntısı kalmasıyla oluşan cisimciklerdir. Özellikle splenektomi, aspleni, megablastik anemi gibi eritropoetik bozukluklarda görülür.

Mutlu ve Sağlıklı Günler Dileğiyle.

İnt. Dr. Ahmet Bahadır UÇAR

Tibbiyardim.com Editörü.

AMAÇ: Cordarone doğru yoldan verilmesini sağlamak ve oluşabilecek komplikasyonları önlemek.

A-    TEMEL İLKELER

1-      Bu protokol; Amiodarone etki mekanizmasını, yan etkilerini, uygulandığı ve uygulanmadığı durumları, ilaç etkileşimlerini, tanılanmasını ve takibini kapsar.

2-      Antikolinerjik intoksikasyonda EKG’de Ventriküler Aritmiler yanında QT uzadığından buna bağlı Kardiyak arrest gelişen hastaların Resüsitasyonunda Antiaritmik Ajan olarak kullanılmaz.

3-      Amiodaron infüzyonu yapılan damar yolundan aynı anda başka bir ilaç veya ilaç infüzyonu uygulanmaz.

4-      Amiodaron infüzyonu mümkünse santral venöz kateterden veya daha önce İV girişim yapılmamış büyük bir venden uygulanmalıdır.

5-      Amiodaron ampül, yalnızca infüzyon şeklinde uygulanmalıdır.

6-       İntravenöz enjeksiyonun zorunlu olduğu durumlarda uygulama çok yavaş yapılır.

7-       Hasta hipotansiyon, ağır solunum yetmezliği yönünden gözlenir.

7-   Amiodaron ampul dilüsyonu yalnız % 5 dextroz ile yapılır.

      8- Amiodaron infüzyonu monitörizasyon altında uygulanır.

      9-   IM uygulanmaz.

 10-PVT(Paroksismal Ventriküler Taşikardi ve Hepatit )görülürse ilaç kesilir.

     11- Amiodaron infüzyonu giden kataterden kan alınmamalıdır.

12- Tiroid disfonksiyonlu ve Nodüler Guatrlı olgular: Bu tip olgularda Hipo ve Hipertiroidizm oluşur, ya da mevcut durumu şiddetlendirir. İlaç kullanım öncesi Tiroid fonksiyonları belirlenmelidir.

13-Solunum zorluğu olan olgular: Çok dikkatli kullanılmalı, Pulmoner Toksisite oluşturabilir.

14-Diğer Antiaritmikleri kullanan olgular: Ciddi ve çok şiddetli aritmilerin ortaya çıkmasına neden olur.

   15-Class I Antiaritmik, Beta-bloker ve Ca Antagonisti ajanlarla birlikte dikkatli kullanılmalıdır.

   16-Oral Antikoagülanların etkisini arttırır. Protrombin zamanını uzatır. Bunlarla kombinasyonları ciddi kanamalara yol açar. Bu nedenle Doz Titrasyonu gereklidir. Doz olgunun kliniğine göre 1/3 ya da 1/2 oranında azaltılır.

 17-Digoksin: Digoksin serum düzeyini%55 oranında arttırır. Dozu yarılanmalıdır.

 18-Kinidin: kinidin düzeylerini %30-50 oranında arttırır.

 19-Verapamil ve diltiazem ile kombinasyonundan ciddi SA ve AV nod depresyonu oluşabileceği için kaçınılmalıdır.

B-    TANILAMA

1-İlacın Etkisi

Grup III. Antiaritmik.

a)      α  ve β- bloker etki(-) inotrop ve (-)kronotrop etki.

b)      Kalsiyum kanal blokeri etki(periferal vazodilatasyon)

c)      Zayıf sodyum kanal blokeri etki(myokard iletiminde yavaşlama(-)dromotrop etki.

d)      SA ve AV nod otomatisitesini direkt baskılar.

e)      Purkinje sisteminde spontan uyarıları baskılar ve aksesuar yollarda refrakter periyodu uzatır.(örn; Wolff Parkinson White Sendromu)

f)       Kalpte aksiyon potansiyelini süresini ve refrakter periyodu uzatır.

2- Amiodaron verildiği durumlar:

a)      Diğer Antiaritmiklere yanıt vermeyen dirençli VF/VT nabızsız VT/VF

b)      Dirençli PSVT(Paroksismal SupraVentriküler Taşikardi)

c)      AF(Paroksismal Atriyal Fibrilasyon)

d)      Af(Semptomatik Atriyal Flatter)

e)      Kavşak Taşikardileri, Geniş kompleks Ventriküler Taşikardiler

f)       Kardiyomiyopatili hastalarda Ventriküler Aritmiler

g)      Wolff Parkinson White Sendromuna eşlik eden SupraVentriküler Aritmiler

    3- Amiodaron uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar:

a)      Ciddi sinüs düğümü disfonksiyonları

b)      2.ve 3.derece AV Blok

c)      Bradikardik Ataklar

d)      Gebelik, Tiroid fonksiyon bozukluğu

e)      KOAH’lı hastalarda uzun süreli kullanımı tercih edilmez.

4- Amiodaron Yan Etkileri:

         a)Semptomlar

• Ataksi, güçsüzlük, baş dönmesi, paresteziler, uyku bozukluğu, periferik nöropati
• KKY, Bradikardi ve diğer Kardiyak Aritmiler
• SA düğüm Disfonksiyonu
• Hipotansiyon, bulantı, kusma, iştahsızlık, abdominal ağrı, konstipasyon
• Torsade, de Pointes, Kardiyojenik Şok
• Pulmoner infiltrasyon, Pulmoner Fibrozis
• Hipo ya da Hipertiroidizm
• Mavi-Gri Pigmentasyon, Fotosensitibilite
• Altı aydan uzun süre tedavi gören olguların hemen hepsinde semptom vermeyen Korneal Mikroopasiteler
• Karaciğer fonksiyon testlerinde anormal yükselmeler

5- EKG Değişikliği:

• QT aralığında uzama
• PR aralığında uzama
• U dalgası
• Sinüs Bradikardisi

Tanılama Sıklığı: Sürekli monitör ve EKG takibi yapılır.

İlk 1 saatte 15 dakikada bir sonra saatte bir tansiyon takibi yapılır.

C- UYGULAMA:

a)     Malzemeler

• I.V. İlaç Uygulama ve Oral İlaç Uygulama Protokolündeki malzemeler
• %5 dekstroz 100 cc medifleks
• %5 dekstroz 500 cc
• Cordarone amp oral ilaç uygulaması ise Cordarone tb.
• İnfüzyon seti ve pompası.

b)     İşlem Öncesi Hazırlık

• Perfüzyondan önce EKG çekilir ve aritmi tanımlanır.
• İlk 1 saatte 15 dakikada bir sonra saatte bir tansiyon takibi yapılır.
• Kan alınıp hastanın karaciğer ve böbrek enzimleri, tiroid fonksiyonları kontrol edilir.
• Hastaya çift damar yolu açılır.
• 24.st’lik Monitörizasyonu sağlanır.
• Amiodaron enjeksiyonu sırasında olası yan etkilerine karşı, gerekli olan acil ilaç ve cihazlar hazır bulundurulur.(defibrilatör, aspiratör, larengeskop, acil ilaçlar; adrenalin, atropin vb.)
• İlacın Hazırlanışı:

1. Atriyal Fibrilasyon yükleme dozu:  5-7 mg/kg dozu için: 150 mg’lık 3 ampul Amiodaron ( 450 mg)  %5 Dextroz 100 ml ile dilüe edildiğinde elde edilen dilüsyonu 4,5 mg / ml dir. Bu infüzyon 30 dakikada bitecek şekilde uygulanır. infüzyon pompasının akış hızı 200 ml /saat  tir.

2. Atriyal Fibrilasyon idame dozu: 150 mg’lık 10 ampul Amiodaron (1500 mg) %5 Dextroz 500 ml ile dilüe edildiğinde elde edilen dilüsyonu 3 mg /ml dir.  Bu infüzyon 24 saatte bitecek şekilde uygulanır, infüzyon pompasının akış hızı 20 ml /saat tir.

3. Ventriküler Taşikardide yükleme dozu: 150 mg’lık 1 ampul Amiodaron %5 Dextroz 100 ml ile dilüe edildiğinde elde edilen dilüsyonu 1,5 mg /ml dir.. Elde edilen infüzyon 10 dakikada, bitecek şekilde uygulanır,   infüzyon pompasının akış hızı 600 ml /saat  tir.

4. Ventriküler Taşikardide idame dozu : 150 mg’lık 6 ampul Amiodaron ( 900 mg ) %5 Dextroz 500ml ile dilüe edildiğinde elde edilen dilüsyonu  1,8 mg /ml’dir . Elde edilen bu dilüsyonu ilk 6 saat 1mg/dk. Dozunda( infüzyon pompası akış hızı 34 ml /saat ) , daha sonraki 18 saat de 0,5 mg/dk. Dozunda (infüzyon pompası akış hızı 17ml /saat)  uygulanır.

5. İnfüzyon sırasında tedaviye rağmen Ventriküler taşikardi ortaya çıkarsa 150 mg Amiodaron (1ampul)  20-30cc %5 Dextroz ile dilüe edilerek ( 5 – 7,5 mg /ml)  ek bolüs uygulanabilir.  Bolüs uygulaması en az 3 dakika olacak şekilde olmalıdır.

6. Ventriküler Fibrilasyon (VF) / nabızsız Ventriküler Taşikardi (VT): Defibrilasyona dirençli VF veya nabızsız VT atakları için; 300 mg (2 ampul) veya 5mg/kg amiodaron 20 ml %5 Dextroz ile dilüe edilerek IV bolus şeklinde uygulanır.

Sonrasında yeniden defibrilasyon işlemi uygulanır. VF/nabızsız VT devam ederse 2,5

Mg/kg veya 150 mg (1 ampul) amiodaron %5 dextroz 20 ml ile dilüe edilerek

Uygulanır veya 1,5 mg/kg lidokainle birlikte ek bolus olarak uygulanabilir.

c)İşlem

• Amiodaron ampul dilüsyonu yalnız % 5 dextroz ile yapılır.
• Amiodaron infüzyonu monitörizasyon altında uygulanır.
• Akış hızını kontrol altında tutabilmek için Amiodaron solüsyonu infüzyon pompası ile uygulanır.
• Amiodaron ampül tercihen santral venöz yolla uygulanmalı. Periferik venöz yolla uygulama, yüzeyel flebit gibi lokal etkilere neden olabilir. *Eğer periferik venöz yol kullanılacaksa, daha önce girişim uygulanmamış ve geniş bir ven seçilmelidir. Flebit gelişirse(damar boyunca kızarıklık,  ağrı,) damar yolu değiştirilmelidir.
• Amiodaron tedavisine başlamadan önce EKG ölçümleri yapılmalı. İnfüzyon uygulaması sırasında EKG de görülen Q-T uzaması ve buna eşlik eden U dalgaları toksisite değil amiodaronun terapötik etkisinin bir belirtisi olduğu bilinmelidir.
• Amiodaron uygulamasına başlamadan önce hipokalemi varsa düzeltilir.
• Hipotiroidi veya hipertiroidizme neden olabileceği için tiroid fonksiyon testleri değerlendirilir.
• Amiodaron tedavisine başlar başlamaz ve tedavi süresince akut karaciğer bozukluğu açısından karaciğer fonksiyonları yakından takip edilir.
• Hastanın ritim takibi sık aralıklarla yapılır.
• Aldığı-Çıkardığı takibi yapılır.
• Ritim sinüs ritmine dönerse cordarone İnfüzyonu Hekim istemine göre kesilir.
• Perfüzyon bitiminde Hekim istemine göre oral tb. Geçilir.
• Tanılama kriterlerine göre hasta değerlendirilir.

     d)   İşlem Sonrası

1-      EKG çekilir.

2-      Ritim tanımlanır.

3-      Oluşabilecek komplikasyonlar yönünden hasta monitörden ayrılmamalıdır..

4-      Malzemeler toplanır, temizlenir ve kaldırılır.

5-      Atıklar protokolüne uygun elimine edilir.

6-      Tüm gözlem ve bulgular kayıt edilir.

7-      Gözlem ve bulgular ekip üyeleriyle paylaşılır.

D- KAYNAKÇA:

1)Bayram, Sevim, İÜ CTF kardiyoloji Anabilim Dalı İlaç uygulamaları <http://   rasimenar.com/ 25 Aralık 2010

2)Gacar Nejat. M ve Baki Komşuoğlu ve Tijen Utkan (Ocak 2005),Kalp-Damar Hastalıkları Farmakolojisi(Kocaeli: Nobel Tıp Kitabevi).148(1. Basım),212-213-214.

3)Satar Salim ve Özgür Karcıoğlu(2008),Kardiyak Aciller(Adana: Nobel Tıp Kitabevi),(1.basım)182-183.

4)Ommaty Rıza (2008),Kardiyoloji İlaç ve Tedavi Rehberi(İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi),(1.basım)300.

AMAÇ: Lidocain’indoğru yoldan verilmesini sağlamak ve oluşabilecek komplikasyonları önlemek.

A-    TEMEL İLKELER

1-      Bu protokol; Lidocain etki mekanizmasını, yan etkilerini, uygulandığı ve uygulanmadığı durumları, ilaç etkileşimlerinin tanılanmasını ve takibini kapsar.

2-      Lidocain infüzyonu yapılan damar yolundan aynı anda başka bir ilaç veya ilaç infüzyonu uygulanmaz.

3-      Lidokain uygulaması sırasında gelişebilecek konvülsiyonlara karşı tiyopental  (pental flakon) ve benzeri ilaçlar hazır bulundurulur.

4-      Lidokain %2 ‘lik ampul sadece IV bolüs olarak uygulanır.

5-      Lidokain %10’luk ampul infüzyon şeklinde uygulanır.

6-      Enjeksiyon çok yavaş yapılır(en az 2 dakika).

7-      AMİ akut fazda (ilk 12-24 saat)profilaktik Lidocaine uygulaması yapılmaz.

8-      Enjeksiyon sırasında hasta devamlı olarak EKG monitöründen izlenir.

9-      Aritmi tedavisinde lidokainin vazokonstriktör katkılı olmayanları kullanılmalıdır. Adrenalin ve diğer vazokonstriktörleri içerenler kullanılmaz.

10-  IM uygulanmaz.

11-  Ağır kalp yetmezliği, hipovolemi, Hipoksi, solunum depresyonu, şok, karaciğer ve böbrek yetmezliği olan , >70 yaş ve AMI geçiren hastalarda Lidokainin toksisite riski artar. Bu nedenle dikkatle kullanılmalı ve bu hastalarda doz yarıya indirilmelidir.

12-  Lidocain:%5 dextroz ve benzeri şeker solüsyonları ile geçimlidir.

13-  Süksinilkolin: Lidocain İV yüksek dozlarda kullanılırsa, süksinilkolin tarafından

Oluşan apneyi uzatır.

      14-Aldığı-Çıkardığı takibi yapılmalıdır.

B-    TANILAMA

1-İlacın Etkisi

Grup IB Antiaritmik aynı zamanda Lokal anestezik etkiside vardır.

1-   Faz 4 diyastolik depolarizasyonu ve otomatisiteyi azaltır.

2-   Faz 0’ın hızını, aksiyon potansiyelinin fırlama hızını azaltır.(Na+ kanallarını bloke eder).

2- Lidocain verildiği durumlar:

a)Akut miyokard infarktüsü sırasında ortaya çıkan ve yaşamsal risk oluşturan Aritmiler.

b)Kalp cerrahisi ve kalp kateterizasyonu sırasında ortaya çıkan ve yaşamsal risk oluşturan Aritmiler.

c)Digital entoksikasyonunda ortaya çıkan Aritmiler.

d)Paroksismal SupraVentriküler Taşikardi.

e)Atriyal ve atriyoventriküler Prematüre Atımlar.

f)Defibrilasyon ve adrenaline dirençli (VT) ve (VF) tedavisi.

    3-Lidocain uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar:

a)      Amid yapılı lokal anesteziklere aşırı duyarlılık durumu

b)      Adams-Stokes Sendromu

c)      İntrakardiyak iletim bozuklukları

d)      Nöropsişik hastalık öyküsü olanlar

e)      Ciddi karaciğer yetersizliği olanlar

f)       Wolff-Parkinson-White Sendromu(WPW

g)      Yüksek dereceli SA ve AV blok

h)      Kardiyak Arrest, MI ve karasız Anjinalı hastalarda Ventriküler Aritmiler Mİ sırasında Profilaktik Lidocain uygulamasının birincil VF oranını azalttığı, fakat mortaliteyi azaltmadığı görülmüş. Bu nedenle AMI’de rutinde önerilmez.

          4-Lidocain Komplikasyon Bulguları:

a) Semptomlar

• Huzursuzluk
• Konfüzyon
• Parestezi
• Konvülsiyonlar
• Bulantı, kusma
• Kardiyak depresyon
• Solunum depresyonu

b) Lidocain Komplikasyonunda:

• İlaç uygulaması kesilir.
• Destekleyici tedaviye başlanır.
• Tiopental benzeri çok kısa süreli barbitürat ya da çok küçük dozlarda diazepam şiddetli konvülsiyonlarda kullanılır.
• Dolaşım depresyonu varsa İV sıvı uygulanır.
• Vazokonstriktör ve kardiyopulmoner resüsitasyon talimatına göre resüsitasyon uygulanır.
• Spesifik antidotu: yok.

   5-Lidocain Yan Etkileri:

a)      Semptomlar

• Baş dönmesi, uyuşukluk, konfüzyon, görme bulanıklığı, tremor, konvülsiyon, kusma.
• SinoAtriyal Arrest hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps, bradikardi, kalpte iletimin yavaşlaması.
• Deri lezyonları, ürtiker, ödem, anafilaktik reaksiyon.
• Ekstravazasyon –nekrozu, venöz tromboz ya da flebit.
• Vertigo, ataksi, tinitus, parastezi, kas seyirmeleri.
• Çok yüksek dozlarda ise psikoz, nöbetler ve solunum arrestine yol açar.

6- EKG Değişikliği:

• PR uzaması.
• QRS kompleksinin genişlemesi.
• QT intervalini kısaltır.
• VES veya VT

Tanılama Sıklığı: Sürekli monitör ve EKG takibi gereklidir.

İlk 1 saatte 15 dakikada bir sonra saatte bir tansiyon takibi yapılır.

D- UYGULAMA:

a)     Malzemeler

• I.V. İlaç Uygulama ve SC İlaç Uygulama Protokolündeki malzemeler
• %5 dekstroz 500 cc
• İnfüzyon seti ve pompası
• Aritmal%2 lik ampul
• Aritmal %10’luk ampul
• Serum fizyolojik
• Tiyopental  (pental flakon)

b)  İşlem Öncesi Hazırlık

• Perfüzyondan önce EKG çekilir ve aritmi tanımlanır.

• Hastaya çift damar yolu açılır.
• Lidokain enjeksiyonu sırasında olası yan etkilerine karşı, gerekli olan acil ilaç ve cihazlar hazır bulundurulur .(defibrilatör, aspiratör, larengeskop, acil ilaçlar; adrenalin, atropin vb.)
• Enjeksiyon sırasında hasta devamlı olarak EKG monitöründen izlenir.

• Tedavinin dozu ve süresi her hastanın klinik durumuna ve verdiği cevaba göre doktor tarafından    ayarlanır.

• İlacın Hazırlanışı:

1)        Lidokain %2 ‘lik ampul 1mg/kg SC- IV bolüs olarak uygulanır. Uygulama esnasında hastanın EKG si yakından takip edilmelidir.

2)        Enjeksiyon çok yavaş yapılmalıdır(en az 2 dakika).

3)        Etki 1-2 dakika sonra başlar ve maximum etkiye 10 dakikada erişilir. Etki süresi 15-20 dakikadır.

4)        Gerektiğinde 5-10 dakika sonra. 0,5-1 mg/kg bolus uygulaması tekrarlanabilir, maksimum doz 3mg/kg ‘a kadar uygulanabilir. ***1 saat içinde 200-300 mg’dan daha fazla (2-3 ampul) uygulanmamalıdır.

5)        Bolus uygulamayı takiben, aritminin tekrar etme riski yüksek olan hastalarda ya da oral yoldan antiaritmik ilaç uygulamasına uygun olmayan hastalarda, devamlı intravenöz infüzyon yoluyla 15-60 mcg/kg/dak dozunda (70 kilo ağırlığındaki bir erişkin için 1-4 mg/dakika) gidecek şekilde lidokain infüzyonu uygulanır.

6)        2 ampul %10 luk lidokain (veya 10 ampul %2 lik lidokain) (1000 mg ) 500 ml %5 Dextroz /izotonik solusyonunda dilüe edildiğinde elde edilen dilüsyon 2mg/ml dır.

8)        Tedaviye hastadan alınan yanıta göre doz ayarlaması yapılarak devam edilir. Önerilen günlük doz 3-6 gramdır. İnfüzyona, kalp aritmisi kaybolduktan 1-3 gün sonrasına kadar devam edilmelidir.

c) İşlem

• Perfüzyondan önce EKG çekilir ve aritmi tanımlanır.

• Aşırı doz belirtileri (PQ entervallerinin uzaması veya QRS komplekslerinin genişlemesi) görüldüğü takdirde infüzyon hızı azaltılmalıdır.
• AMİ akut fazda (ilk 12-24 saat)profilaktik Lidocaine uygulaması yapılmaz.
  • Bu dönemde VF, sustained VT (> 30 sn süreli)veya nadiren tekrarlayan nonsustained VT’ler dışında Ventriküler Aritmilerde Lidocaine uygulanmaz.
  • AMİ subakut fazda (>24 saat) sık VEA ve nonsustained VT atağında da Lidocaine infüzyonu uygulanır.
    • Malign Ventriküler aritmilerde Lidocaine tedavisi yanında elektrolit imbilansı(Hipopotasemi, Hipomagnesemi) ve Hipoksi- Asidoz gibi parametrelerde düzeltme yoluna gidilmelidir.
    • İnfüzyonu esnasında Ventriküler ekstrasistol veya taşikardi oluşursa, başlangıçtaki gibi yeniden IV bolüs yapılmalıdır.
    • Lidocaine infüzyonu yapılan damar yolundan aynı anda başka bir ilaç veya ilaç infüzyonu uygulanmaz.
    • Lidocaine infüzyonu monitörizasyon altında uygulanır.
    • Akış hızını kontrol altında tutabilmek için Lidocaine solüsyonu infüzyon pompası ile uygulanır.
    • Lidocain infüzyonu giden kataterden kan alınmamalıdır.
    • Tanılama kriterlerine göre hastayı değerlendirin.

     d)   İşlem Sonrası

1-      EKG çekilir.

2-      Ritim tanımlanır.

3-      Oluşabilecek komplikasyonlar yönünden hasta monitörden ayrılmamalıdır.

4-      Malzemeler toplanır, temizlenir ve kaldırılır.

5-      Atıklar protokolüne uygun elimine edilir.

6-      Tüm gözlem ve bulgular kayıt edilir.

                  7-   Gözlem ve bulgular ekip üyeleriyle paylaşılır

D- KAYNAKÇA:

1)Bayram, Sevim, İÜ CTF kardiyoloji Anabilim Dalı İlaç uygulamaları <http://   rasimenar.com/ 25 Aralık 2010

2)Gacar Nejat. M ve Baki Komşuoğlu ve Tijen Utkan (Ocak 2005),Kalp-Damar Hastalıkları Farmakolojisi(Kocaeli: Nobel Tıp Kitabevi).148(1. Basım),196-197-198.

3)Satar Salim ve Özgür Karcıoğlu(2008),Kardiyak Aciller(Adana: Nobel Tıp Kitabevi),(1.basım)177.

4)Ommaty Rıza (2008),Kardiyoloji İlaç ve Tedavi Rehberi(İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi),(1.basım)272.