Testis Kanseri ( Doktorlar İçin )

Mayıs 18th, 2011 OnkolojiÜroloji 0 Comments
Testis Kanseri ( Doktorlar İçin )

Hazırlayan: Ahmet Bahadır UÇAR

Konu: Testis Kanseri

Hazırlanış Süresi: 5 hafta (34 gün)

 

İÇERİK PLANI

1.Hastalık Hakkında Bilgi

1.1.Testis Kanseri

1.2.Epidemiyoloji

1.3.Etyoloji

1.4.Genetik

1.5.Klinik Özellikler

1.6.Evrelendirme

1.7.Patolojik Özellikler

1.8.Testis Kanserinde Metastaz

1.9.Teşhis

1.10.Tedavi

1.11.Prognoz

1.12.Fertelite

2.Kaynakça

 

1. HASTALIK HAKKINDA BİLGİ

1.1. TESTİS KANSERİ

Embriyolojik hayatta karın boşluğunda yerleşik olan testisler daha sonra skrotum içine inerler. Skrotum testisler için sadece koruyucu görev yapmaz, aynı zamanda testisleri vücut ısısndan daha serinde tutar. Testis, tunica vaginalis, tunica albuginea ve tunica vaskulosa adında 3 membrandan oluşan testis kapsülü ile sarılıdır. Tunica albuginea’nın testis içine girmesi ile seminifer tüpleri içeren yaklaşık 250 piramidal lobu oluşmuştur. Testislerin %80-90’ını seminifer tüpler meydana getirmektedir. Seminifer tüpler sperm yapım yeridir ve Sertoli hücreleri ile germinal hücreleri içermektedir. Seminifer tüpler, testislerde yapılan spermin rete testis, epididim ve daha sonrada vas deferenslere verilmesini sağlar.

Testiküler tümörler; germinal hücrelerden, gonadal stroma hücrelerinden veya gonad dışı hücrelerden köken alabilirler. Bu son grupta yer alan tümörler sekonder testiküler tümörler olarak isimlendirilir ve genelde lenfoma ya da lösemi olarak görülürler. Tüm testiküler tümörlerin %92’sini oluşturan germinal hücre orjinli tümörler uygun tedavi edildikleri durumlarda iyileşme mümkündür. Tanı, tedavi ve izlemde büyük öneme sahip gerçek tümör belirleyicileri mevcuttur. Bu tümörler gerek prognozun gerekse hayat kalitesinin iyileşmesini sağlayan başarılı terapötik stratejilerin gelişmesinde iyi bir örnek teşkil etmektedir.

1.2. Epidemiyoloji

Testiküler (germinal) kanserler erkeklerdeki malign tümörlerin %1’ini oluşturur. Yıllık insidans 100.000’de 2 kadardır. Testiküler kanserler 15-35 yaş arasındaki erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Son 40 yıl içinde ABD ve Kuzey Avrupa ülkelerinde beyaz erkeklerde hastalığın insidansı 2-4 kat kadar artmıştır. Sıklık beyaz ırkta siyah ırka nazaran 4-5 kat fazla olup yaş dağılımıda farklıdır.

1.3. Etyoloji

Germ hücre tümörlerinin sebebi bilinmemektedir. Riski artıran bazı faktörler belirlenmiştir;

  1. 1. Kriptorşidizm (inmemiş testis): İnmemiş testis hikayesi olan hastalarda testis kanseri gelişme olasılığı birkaç misli artar. Abdominal inmemiş testiste inguinal yerleşimli olana göre risk daha fazladır. Eğer puberteden önce inmemiş testiste cerrahi müdahele yapılırsa tümör gelişme riski azalır. Cerrahi olarak indirilemiyorsa orşiektomi yapılmalıdır.
  2. 2. Klinefelter Sendromu (47, XXY): Testis atrofisi, spermatogenesisin olmaması,önikoid yapı ve jinekomasti ile karakterizedir. Bu hastalarda mediastinal germ hücre tümörü insidansı artmıştır.
  3. 3. Travma: Testis kanserli hastalarda sıklıkla bir travma hikayesi vardır ama etyolojik ilişki için net bir veri yoktur.
  4. 4. Testis Tümörü: Testis germ hücre tümörlü hastaların %2 kadarında diğer testiste de ikinci primer testis tümörü görülebilir.

1.4. Genetik

12 nolu kromozomun kısa kolunun izokrozomu i(12p) hem gonadal hem de extragonadal germ hücre tümörlerine özgü bir sitogenetik değişikliktir ve hemen tüm olgularda 12p kopyalanmasında artış saptanır. Bu sitogenetik değişiklik ile ilgili genler henüz belirlenememiştir.

1.5. Klinik Özellikler

Testiste ağrısız kitle testis kanseri için patognomonik olmakla birlikte olguların çoğu diffüz testis ağrısı, şişlik ve sertlik ile başvurur. Bu semptomlar infeksiyonu düşündürttüğü ve infeksiyöz epididimit ve/veya orşit daha sık rastlanan hastalıklar olduğu için net ayırım yapılamayan durumlarda önce antibiyotik tedavisi yapıp semptomlar yatışınca kitle-şişlik devam ediyorsa vakit geçirmeden ultrasonografik inceleme yapmak uygun bir yaklaşımdır. Tümör içi kanamaya bağlı akut testiküler ağrı az görülür; testis torsiyonundan ayırt edilmesi gerekir. Ultrasonografide testiste kitle saptanırsa tanı için radikal inguinal orşiektomi yapılır. Transskrotal orşiektomi, skrotumun lenfatik drenajı testisten farklı olduğu için kontrendikedir.

Retroperitoneal metastaz veya extragonadal retroperitoneal germ hücre tümörüne bağlı abdominal kitle ve bel ağrısı sık görülen semptomlardır. Akciğer veya mediastinal lenf nodlarına metastaz nedeniyle veya yine extragonadal mediastinal germ hücre tümörüne bağlı olarak öksürük, nefes darlığı bazı olgularda görülebilir. Serumda beta-HCG (Human Chorionic Gonadotropin) artmış olan olguların bir kısmında jinekomasti saptanabilir.

Testis kanserlerinde lenfatik yayılım çok önemlidir. Hematojen yayılım non-seminamatöz tümörlerde daha sıktır. Başta akciğer olmak üzere karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülebilir.

Lenfatik yayılım

Testisin germ hücre tümörlerinde lenfatik yayılım sık ve önemlidir. Sağ testisin lenfatik drenajı ilk olarak böbrek damarlarının hemen altındaki intraortakaval lenf nodlarına daha sonra aynı taraf parakaval, preortik ve sağ ‘common’ ilyak lenf nodlarına; sol testisin lenfatik drenajı ise sol böbrek damarlarının hemen altındaki paraortik, preortik ve sol ‘common’ ilyak ve inguinal lenf nodlarına metastaz hastalığın daha geç dönemlerinde retrograd yayılımla ortaya çıkabilir. Kontrarateral paraortik lenf nodlarına yayılımda yine hastalığın ilerleyen dönemlerinde görülebilir. Kontrarateral paraortik lenf nodu metastazı sağ testis tümörlerinde daha sıktır. Eğer hasta daha önce herni onarımı, vazektomi veya herhangi bir skrotal cerrahi girişim geçirmiş ise pelvik ve inguinal lenf nodlarına yayılım açısından özellikle dikkatli olunmalıdır. Hastalık reproperitoneal lenf nodlarından duktus torasikus yoluyla supradiyafragmatik yayılım yapar; posterior mediastinal ve sol supraklavikular lenfadenopati gelişebilir.

Tümör belirteçleri

Germ hücre tümörlerinde tümör belirteçlerinin çok önemli bir yeri vardır. Seminom dışı tümörlerde %70 olguda AFP (alfa-fetaprotein) ve/veya beta-HCG yüksektir. Seminomalarda %15-25 olguda sadece beta-HCG artabilir. Her olguda ilk tanı sırasında mutlaka ölçülmeleri gerekir. Hem ayırıcı tanıda hem de prognozu belirlemede değerli bir göstergedirler. Ayrıca non-seminomatöz tümörlerde tedavi yanıtını izlemede ve remisyondaki hastalarda nüksü saptamada kullanılan en önemli kriterdirler.

  • Alfa-Fetoprotein (AFP): Karaciğer, gastrointestinal kanal ve fötal yolk saktan salgılanan 70.000 molekül ağırlığında bir glikoproteindir. Serum yarılanma ömrü 5-7 gündür. Non-seminomatöz germ hücre tümörlerinde, özelliklede embriyonel hücreli karsinoma ve endodermal sinüs tümöründe artar. Seminomalarda normal olması beklenir; eğer yüksek ise non-seminomatöz komponent vardır. AFP germ hücre tümörleri dışında karaciğer hasarı yapan durumlarda (infeksiyöz veya toksik hepatit), hepatoselüler karsinomalarda ve diğer gastrointestinal tümörlerde de artabilir.
  • Human Koryonik Gonadotropin (Beta-HCG): Esas olarak non-seminomatöz tümörlerde artmakla birlikte seminomaların %15-25 kadarında da artmışolabilir. Koryokarsinoma komponenti olan tümörlerde mutlaka artar. Serum yarılanma ömrü 18-36 saattir.

Hem beta-HCG hem de AFP erken evre hastalıkta %10-20, ileri evre hastalıkta%40-60 yüksektir.

  • Laktat Dehidrogenez (LDH): Germ hücre tümörlerinde bağımsı bir prognostik faktör olarak çok önemlidir. Tümör yükü, büyüme hızı ve selüler poliferasyonu yansıtır. Hem seminoma hem de non-seminomatöz tümörlerde ileri evrelerde sırasıyla %80 ve %60 olguda yüksektir.

1.6. Evrelendirme

Germ hücre tümörlerinde evrelendirme

EVRE             TANIMLAMA

IA                    Sadece testiste tümör var, vasküler/lenfatik invazyon yok

IB                    Sadece testiste tümör var, vasküler/lenfatik invazyon + veya

Tunica albugineaya uzanan tm + ya da spermatik kord veya skrotum tutulumu var

IIA                  Abdominal LAP ‹ 2 cm

IIB                   Abdominal LAP 2-5 cm

IIC                   Abdominal LAP ›5 cm

III                    Uzak organ metastazı

Evre I hastalık testis, epididim veya spermatik kord ile sınırlıdır. Evre II’de retroperitoneal lenf nodlarına metastaz vardır. Evre III hastalıkta ise retroperitoneal bölge dışına yayılım olmuştur; supradiyafragmatik tutulum ve/veya organ metastazları (akciğer, karaciğer, beyin, kemik, böbrek, vd) vardır. Evrelendirme için tümör belirleyiciler ile birlikte akciğer filmi ve toraks-abdomen-pelvis bilgisayarlı tomografisi (BT) mutlaka yapılmalıdır.

1.7. Patolojik Özellikler

Germ hücre tümörleri seminoma ve seminom dışı olarak iki gruba ayrılırlar. Seminom dışı tümörlerin çoğu birden fazla hücre serisinden oluşurlar ve bunların arasında seminomda bulunabilir. Bir hastada hem seminom hem de seminom dışı komponent varsa daha agresif seyir gösteren seminom dışı tümörler gibi tedavi edilirler.

Seminomalar testis germ hücre tümörlerinin yaklaşık yarısını oluştururlar ve 30-40 yaş arasında en sık görülürler. İmmühistokimyasal olarak PLAP (plasental alkalen fosfataz) ve c-kit (CD117) pozitiftirler. Hastaların %70’i evreI, %20’si evreII, %10’u ise evreIII’tedir. Uzak organ metastazı az görülür.

Seminom dışı tümörler20-30 yaş arasında sık görülür. Embriyonel karsinoma, teratom, koryokarsinoma, yolk sak tümörü komponentleri vardır. Embriyonel karsinoma indiferansiye bir tümördür ve totipotent kapasitesi nedeniyle diğer hücre tiplerine dönüşebilir. AFP, beta-HCG veya her ikisini birden salgılayabilir.

Koryokarsinoma sitotrofoblast ve sinsitriyotrofoblastlardan oluşur. Metastaz kapasitesi çok yüksek olan agresif bir tümördür. Tüm olgularda beta-HCG artmıştır.

Yolk sak tümörleri embriyonik yolk sak histolojisini taklit ederler ve AFP artmıştır. Pür yolk sak tümörler sıklıkla mediastenden köken alan extragonadal germ hücre tümörlerinde görülürler.

Teratoma iki veya üç germ hücre tabakasından (ekdoderm, mezoderm, endoderm) köken alan hücrelerden oluşur.matürteratoma olgunlaşmış, farklılaşmış hücre ve dokular (kıkırdak, müsin salgılayan glandüler epitelyum, sinir dokusu) içerir. Hem matür hem de immatür teratoma histolojik olarak benigndir. Ancak %63 oranında retroperitoneal lenf nodu ve/veya uzak organ metastazı yaptıkları gösterilmiştir; bu nedenle diğer testis tümörleri gibi tedavi edilirler. Teratomalar bazı olgularda agresif bir büyüme gösterir ve histopatolojik olarak rabdomyosarkom, adenokarsinoma,primitif nöroektodermal tümör gibi somatik tümörler saptanabilir. Bu durum malign transformasyon gösteren teratoma olarak adlandırılır. Non-seminomatöz tümörlerin evrelere dağılımı birbirine benzer oranlardadır.

1.8. Testis Kanserinde Metastaz

Hastaların %70’inde, vasküler disseminasyon meydana gelmeden önce lenf nodları tutulmuştur. Lenf nodlarındaki mikroskobik lezyonlar nazarı itibare alınırsa, testis kanseri vaklarında tek başına lenf nodu metastazı sık görülen bir olaydır denebilir.

Testis kanserlerinin beyin metastazı yaptıkları bildirilmiştir. Testisin emriyonel karsinomlarının da aynı şekilde beyin metastazları yaptığı ve metastatik mediastinal lezyon gösteren vakaların hemen yarısında beyin metastazları bulunduğu bildirilmiştir. Tutulma genellikle beynin kendi dokusundadır; meningeal metastaz sık görülmez. Nüks seminom vakalarında, metastazların akciğerde, kemikte ve daha büyük bir sıklıkla da lenf nodlarında meydana geldiği bildirilmiştir.

Testis kanseri vakarlının otopsilerinde;

Vakaların; %20-25’inde kemik metastazları,

%70-80’inde akciğer metastazları,

%50-8-‘inde karaciğer metastazları tespit edildiği bildirilmektedir. Beyin metastazlarına az rastlanmakla birlikte, testisin germ hücreli karsinomlarının %37’ye kadar beyin metastazı yaptığını bildiren yayınlarda vardır.

Testis tümörlerinin metastaz sonuçlarını bildiren istatistikler primer tümörün lokalizasyonuna ve histolojisine göre büyük variasyonlar gönderir. Karaciğer , metastazların genellikle sekonder lokalizasyonudur.

Primere göre metastatik lokalizasyonlar

Özellikleri nedeniyle, testis kanserlerinin metastazlarıyla ilgili bilgilerin genelleştirilmesi kolay değildir. Kemoterapinin tekamülü, testisin embriyonel kanserlerinin daha iyi tedavi edilebilmesini sağlamıştır; bu kanserler dissemine olsalar bile tedavi edilebilmektedirler. Testis kanserleri, önce venöz yoldan akciğere metastaz yapar. Karaciğerde target organlardan biridir. Sadece akciğerde metastaz bulunması nadir bir olay değildir. Arter yoluyla beyin metastazları oluşmasına rağmen, öteki arteriel organlarda metastaz olmaz. Kemikte bir target organdır; tek başına karaciğer metastazı nadiren görülür.

Testis kanserinde uzak organ metastazı

Klinik teşhis veya otopsi bulgusu      Akciğer          Karaciğer          Kemik          Beyin

Klinik teşhis                                            %2-12              ‹%1                     ‹%1              ‹%1

Otopsi bulgusu %70-80            %50-80               %20             ‹%10

1.9. Teşhis

  1. 1. Klinik muayene ile testiste kitle palpe edilir.
  2. 2. Testis ultrasonografisi ile testis parankiminde kitle tespit edilir, ilave olarak da hidrosel, epididimit gibi selim hastalıklar ayırt edilir. Diğer testis de güvenilir olarak değerlendirilir.
  3. 3. Radikal orşiektomi: iç inguinal halka seviyesinde inguinal insizyonla yapılan orşiektomi primer lezyonun çıkartılmasını sağlar. Skrotal yaklaşım inguinal lenfatiklerin tümör hücreleri ile kontaminasyonu nedeni ile uygulanmaz.

Patolojik incelemede tümörün lokal evresi, lenfatik ve vasküler invazyon değerlendirilir.

  1. 4. Akciğer grafisi ve retroperitoneumun bilgisayarlı tomografi ile incelenmesi standart görüntüleme yöntemleridir. Akciğer tomografisi çoğu selim olan küçük nodülleri belirler.
  2. 5. Lenfanjiyografi: Artık rutin evrelemede kullanılmamaktadır.

1.10. Tedavi

Testisin çıkarılması, tedavide standart bir yaklaşımdır. Tedavi olasılığı yüksek olan seminoma tümöründe, radyasyon önerilir. Diğer durumlarda abdominal bir ameliyat olan ve infertiliteye (kısırlık) yol açan periton arkasındaki lenf nodüllerinin çıkarılma işlemi yapılır. Bunun ardından da kemoterapi uygulanır. Tümör seminom değilse ve çıkarılamayacaksa, hasta radyasyon ve kemoterapi ile tedavi edilir.

Evre I Seminoma

Radikal orşiektomiden sonra retroperitoneal bölgeye radyoterapi yapılır. Radyoterapi dozu düşüktür (2500-3000 cGy). Yineleme olasılığı %2 civarındadır.

Bazı otörler radikal orşiektomiden sonra yakın takip-gözlem önermektedirler. Testisteki tümör 6 cm’den büyük ise nüks olasılığı daha yüksektir. Nüks eden olguların hemen hemen hepsinde kemoterapi ile şifa elde edilmektedir. Seminomalarda tümör belirleyicilerin nüksü erken saptamada çok sınırlı bir değeri olduğundan dolayı yakın takipte güçlükler vardır ve pek tercih edilmemektedir. Ayrıca seminomalarda nükslerin %5’i 5 yıl veya daha sonra ortaya çıkabildiği için takiplerinde uzun sürmesi (en az 5 yıl) önerilmektedir. Son yıllarda radyo terapiye alternatif olarak önerilen bir başka tedavi 1 kür karboplatin ile uygulanan kemoterapidir.

Tedavi önerileri: Radyoterapi (RT) veya yakın takip-gözlem veya bir kür karboplatin.

Evre I Seminom Dışı

Radikal orşiektomiden sonra retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RPLND) özellikle ABD’de önerilen tedavidir. Retrograd ejakulasyondan kaçınmak için sinir-koruyucu RPLND yapılabilir. Cerrahiden önce evre I kabul edilen hastaların yaklaşık %25-30’u RPLND’dan sonra evre II’ye geçmektedirler. RPLND’da metastaz saptanmayan olgularda, yani patolojik evre I’lerde, %15 oranında nüks (genellikle 18 ay içinde ve akciğer metastazı şeklinde) görülebilir. Bu nedenle cerrahiden sonra hastaların 1-2 ayda bir fizik muayene, tümör belirleyiciler ve akciğer filmi ile izlenmesi gerekir.

RPLND yerine radikal orşiektomiden sonra yakın takip-gözlem de özellikle Avrupa’da tercih edilen alternatif bir yaklaşımdır. Primer tümörde vasküler ve/veya lenfatik invazyon olması nüks olasılığını artırır. Bu durum takip-gözlem kararı verirken dikkate alınmalıdır. Hastaların 2 yıl süreyle 1-2 ayda bir anamnez, fizk muayene, akciğer filmi ve serum tümör belirleyicileri ve izlenmesi gerekir. BT 2 ayda bir veya 3. ve 12. ayda tekrarlanabilir. Nadirde olsa 2 yıldan sonra ortaya çıkan geç yinelemeler nedeniyle uzun süreli takip önemlidir. Yinelemelerde kemoterapi ile şifa oranı yüksektir.

Evre I seminom dışı olanlarda denenmiş olan bir diğer yaklaşım radikal orşiektomiden sonra 2 kür kemoterapi (KT) (BEP= Bleomisin + etoposit + sisplatin) uygulamaktır. Özellikle de vasküler ve lenfatik invazyon nedeniyle nüks olasılığının yüksek olduğu durumlarda veya ender de olsa orşiektomiden sonra tümör belirteçlerinin yüksek devam ettiği olgularda tercih edilir; ancak kemoterapinin uzun dönem yan etkilerinide dikkate almak gerekir.

Tedavi önerileri:

  1. 1. Vasküler ve lenfatik invazyon yoksa (Evre IA) RPLND veya takip-gözlem
  2. 2. Vasküler ve lenfatik invazyon varsa (Evre IB) RPLND veya 2 kür BEP veya takip-gözlem

Evre II Seminoma

5 cm’den küçük tümörlerde evre I seminomalarda olduğu gibi radyoterapi vardır. Yineleme olasılığı %5-15 olup kemoterapi ile %100’e yakın şifa sağlanır. BT’de retroperitoneal lenf nodu metastazı 5 cm’den büyük kitle oluşturuyorsa büyük hacimli (bulky) tümör nedeniyle tedavi planı değişir ve kemoterapi uygulanır. Kemoterapiden sonra 3 cm’den büyük rezidü kitle saptanırsa bazı otörler radyoterapi, bazıları da cerrahi eksizyon önermektedirler. Ancak bu artık kitlelerin takibinde çoğunu büyümediği de bildirilmiştir; bu nedenle takip de yeterli olabilir.

Tedavi önerileri:

  1. 1. Retroperitoneal kitle ‹= 5 cm ise (Evre IIA ve B) RT
  2. 2. Retroperitoneal kitle › 5 cm ise (Evre IIC) KT-takip (rezidü kitle yok veya ‹ 3 cm ise)-cerrahi veya RT (?) (› 3 cm artık kitle varsa)

Evre II Seminom Dışı

Aynı tarafta 3 veya daha küçük lenf nodu metastazı olanlarda tümör belirteçleri de normal ise radikal orşiektomiden sonra RPLND yapılır. Eğer 6 ve daha fazla lenf nodunda metastaz saptanırsa veya en büyük lenf nodunun çapı › 2 cm ise nüks olasılığı %50’den fazla olduğu için 2 kür adjuvan kemoterapi endikedir. RPLND’dan kaçınılmak istenirse orşiektomiden sonra direk kemoterapi uygulanabilir. Avrupaa2da bu yaklaşım önerilmektedir.

Eğer radikal orşiektomiden sonraki evrelendirmede retroperitoneal büyük kitle saptanırsa kemoterapi verilir; tümör belirleyiciler normale döndükten sonra halen rezidü kitle varsa cerrahi uygulanır. Cerrahiden sonra non-seminomatöz tümör hücrelerinin saptanması durumunda ilave kemoterapi yapılır.

Tedavi önerileri:

  1. 1. Retroperitoneal küçük (‹ 3 cm) kitle RPLND +/- KT veya KT +/- RPLND
  2. 2. Retroperitoneal büyük kitle varsa KT +/- cerrahi +/- KT

Evre III Germ Hücre Tümörleri

Bu olguların kemoterapi, alması gerekir. Kombine kemoterapi sisplatin 20 mg/m2 × 5 gün + etoposid 100 mg/m2 × 5 gün +/- bleomisin 30 U/hft’den oluşur ve 3 haftada bir tekrarlanan 4 kür verilir. İyi prognozlu grupta 3 kür BEP ile 4 kür sisplatin + etoposid eşdeğer bulunmuştur. Kötü prognozlu grupta 4 kür bep önerilmektedir. Tedavi başarısında sisplatin ve etoposid dozu önemlidir. Bazı hastalarda abdominal kitleden biyopsi ile tanı konulur ve orşiektomi yapılmadan kemoterapiye başlanmışolabilir. Bu durumda tedaviye orşiektomide eklenmelidir; çünkü kemoterapi ile testisteki tümörün eradike edilmemiş olma olasılığı vardır. Tam remisyon için tümöre ait fizik muayene ve radyolojik görüntülerin tümüyle kaybolması, tümör belirleyicilerin normale dönmesi ve bıu durumun en az bir ay süreli olması gerekir. Kemoterapi ile ileri evre hastaların %70-80’inde tam remisyon sağlanabilir. Bunun yaklaşık %60’ı kemoterapiden sonra %10-20’si ise artık kitle nedeniyle uygulanan cerrahiden sonra sağlanır.

Tedavi önerileri: KT +/- RPLND veya kitle eksizyonu +/- KT

Kemoterapi toksitesi

4 kür sisplatin-etoposid- bleomisin kombinasyonunun ciddi erken ve geç toksitesi vardır. Bulantı, kusma ve saç dökülmesi olur. Myelosüpresyon ve febril nötropeni sıktır ama bu nedenle doz kısıtlaması nadiren gerekir. Bleomisine bağlı pulmoner yetmezlik sadece %1-3 oranında ortaya çıkar. Hastaların %5-10’unda haftalık uygulanan bleomisine bağlı Raynaud fenomeni saptanır. Özellikle sisplatine bağlı olarak uzun dönemde nefrotoksisite, ototoksisite ve periferik nöropati görülebilir; seyrek olarak geçici iskemik atak ve myokard enfarktüsü gelişebilir.

Tüm hastalarda şifa sağlanamaması ve kemoterapinin ciddi toksisitesi nedeniyle hastalarda risk gruplarının belirlenmesine çalışılmıştır. Bu çalışma sonunda iyi, orta ve kötü riskli hasta grupları belirlenmiştir.

Prognostik gruplara göre kemoterapi

Tedavinin amacı iyi riskli grupta, en düşük toksite ile max. Etkinlik sağlamaktır; kötü riskli grupta ise tolere edilebilir toksisite ile daha efektif tredavi yapmaktadır.

Seminomalarda akciğer dışı organ metastazlarının olup olmamasına göre iyi ve orta riskli gruplar belirlenmiştir; seminomalarda kötü riskli grup yoktur. Seminom dışı tümörlerde ise primer tümörün lokalizasyonu, akciğer dışı organ metastazı olup olmaması ve tümör belirteçlerin düzeyine göre iyi, orta, kötü risk grupları belirlenmiştir.

İyi risk grubunda 4 kür sisplatin + etoposid veya 3 kür sisplatin +bleomisin (BEP) ile %90 tam remisyon sağlanır. Akut ve kronik toksisite minimaldir. Bleomisine bağlı pulmoner toksisite 3 kür uygulandığında minimaldir. Orta ve yüksek riskli grupta 4 kür BEP tercih edilir ve bu tedavi ile sırasıyla %75 ve %45 tam remisyon sağlanır. Özellikle kötü riskli grupta tedavi başarısı düşük olmakla birlikte etkisi tartışmasız kabul edilen daha iyi bir tedavi seçeneği de yoktur. Özellikle yüksek doz ilaç içeren daha efektif tedavi arayışları devam etmektredir.

Kemoterapi sonrası rezidüel kitlelere yönelik cerrahi tedavi

Non-seminamatöz tümörlerde tümör belirleyiciler normale döndükten sonra tüm rezidüel tümör rezeke edilmelidir. Genellikle retroperitoneal rezidüel kitleler için modifiye bilateral RPLND yapılır. Rezidüel mediastinal, servikal nodal hastalık ve akciğer parankim lezyonları için torakotami ve boyun diseksiyonu daha az sıklıkla gerekir. Rezidüel kitle %15 olguda canlı tümör (seminoma, embriyonel karsinoma, yolk sak tümör, koryokarsinoma), %40’ında matür teratoma, %45’inde ise nekrotik ve fibrotik doku içerir. Teratoma veya canlı tümör bulunma olasılığı mediastinal rezidüel tümörlerde daha sıktır. Matür teratoma ve fibronekrotik artık durumlarında cerrahiden sonra başka tedavi gerekmez, hasta takibe alınır. Canlı tümör hücresi saptanırsa ve total olarak eksize edilmişse 2 kür daha kemoterapi verilir. Seminom dışı germ hücre tümörlerinde rezidü kitlelerin cerrahi rezeksiyonu, teratomların tekrar büyümesi veya bunlardan malign transformasyon gelişmesi gibi olasılıkları önlemek için de tavsiye edilmektedir.

Seminomalarda matür teratom olasılığı enderdir; fibronekrotik rezidü olasılığı yüksektir. Kemoterapi sonrası yaygın fibrosis nedeniyle RPLND zor olacağından 3 cm’den küçük kitleler gözlemde kalabilir. Bunların bir kısmı zamanlakendiliğinden küçülür. Eğer rezidü kitle 3 cm’den büyükse %25 canlı tümör içerme olasılığı vardır. Bu olgularda PET sintigrafi ayrıca tanıda önemlidir. PET sintigrafide tutulum varsa cerrahi eksizyon veya RTönerilir.

Kurtarma kemoterapisi

İleri evre germ hücre tümörlü hastaların %20-30’unda yineleme görülür. Bu hastalarda ifosfamid içeren kemoterapi (sisplatin + ifosfamid + etoposid veya vinblastin) ile %25 olguda şifa sağlanabilir. Hematopoetik kök hücre desteğinde yüksek doz kemoterapi (karboplatin + ifosfamid +/-etoposid) ile sisplatine dirençli olgularda %10-20 uzun süreli tam remisyon elde edilebilir. Sisplatin direnci olmayanlarda bu oran %40-50’dir. İlk tedavi ile tam remisyon sağlanamyan testis veya mediastinal germ hücre tümörlerinde yüksek doz kemoterapiyle de iyi sonuç alıanamamaktadır.

Ekstra gonadal germ hücre tümörleri

En sık retroperitoneal bölge ve mediastende görülürler. Daha az olarak pineal veya suprasellar bölgede, sakrokoksigeal alanda (sadece yeni doğan ve küçük çocuklarda) görülürler. Vajina, prostat, karaciğer ve gastrointestinal kanal ve orbita yerleşimli ekstragonadal tümörler de seyrek olarak bildirilmiştir. Histolojik, serolojik ve sitogenetik özellikleri gonadal tümörlere benzer ancak biyolojik davranışları farklıdır. Bu durum özellikle retroperitoneal yerleşim dışındakiler, en sık da mediastinal germ hücre tümörleri için geçerlidir. Bu olgular sıklıkla ön mediastende yerleşen daha büyük tümör kitleleri ile başvururlar; Klinifelter sendromlu hastalarda görülme olasılığı yüksektir ve ikincil hematolojik maligniteler (akut megakarypoblastik lösemi veya myelodisplastik sendrom) gelişebilir. Retroperitoneal yerleşimli olanların davranışı testis tümörlerine benzer ve bu olgularda sıklıkla testiste premalign bir lezyon vardır.

Bazı olgularda testisteki lezyon regresyona uğramıştır ve testiste sadece bir skar dokusu kalmış olabilir (burn-out tümör). Ekstragonadal germ hücre tümörlerinde testis ultrasonografisi mutlaka yaptırılmalıdır.

Ekstragonadal seminomların yarısında beta-HCG ve/veya LDH yüksektir. Ekstragonadal seminom dışı tümörlerde ise mediasten yerleşimli olanlarda %74 AFP, %38 beta-HCG yüksek iken retroperitoneal olanlarda %50 AFP, %74 beta-HCG yüksektir.

 

Ekstragonadal seminomaların prognozu yerleşim yeri ile ilintili olmaksızın çok iyidir. Kemoterapi ile olguların büyük çoğunluğunda uzun süreli remisyon sağlanır. Mediastinal non-seminomatöz tümörlerde ancak üçte bir oranında şifa sağlanabilir.

1.11. Prognoz

Hastaların yaklaşık %75 kadarı tanıda evre I’dir. Orşiektomi ve radyoterapi ile vakaların %95-100 kadarı tedavi edilebilmektedir. Tedavi oranları evre IIA için %90 ve evre IIB için ise %80-85 kadardır ve rölaps gösteren az sayıda hasta için kemoterapi ile tedavi şansı çok yüksektir.sisplatin içeren kemoterapi protokollerinin kullanımından önce evre III’teki hastaların radyoterapiyi takiben iyileşme oranları metastazların hacim ve lokalizasyonlarına bağlı olarak %20-60 arasında değişmekteydi. Bugün sisplatin içeren rejimler ile %70-80 arasında kalıcı tam remisyon sağlanabilmektedir. Eğer kemoterapiyi takiben BT rezidüel hastalığı gösteriyor ise ya yakından izlenmeli ya da radyoterapi veya cerrahi girişim ile pekiştirme tedavisi yapılmalıdır.

Evre I’deki vakarlın %90 kadarı orşiektomi ve lenfadenektomi ile tedavi olurken, %10 kadarında rölaps gelişmektedir. Evre IIA ve IIB için rölaps oranı kemoterapi verilmeyen vakalarda %10-50, kemoterapi verilenlerde ise %1-8 kadardır.kitlevi abdominal hastalığı olan evre IIc hastaların %50’sinden azından devamlı bir tam remisyonu elde edilebilmektedir. Minimal akciğer metastazları olan hastaların prognozu çok iyi olup vakaların %95’ibaşarı ile tedavi edilebilmektedir. Yaygın akciğer hastalığı veya karaciğer metastazı ya da tümör belirleyici düzeyi yüksek olan hastaların prognozu kötüdür.

1.12. Fertilite

Testis kanseri olan hastaların yaklaşık %50’sinde tanı sırasında azospermi veya oligospermi vardır. Ayrıca sisplatin içeren kemoterapilerin de germ hücreleri üzerinde toksik etkisi vardır ama bazı hastalarda tedavi ile bozulan spermatogenez zaman içinde düzelir. RPLND ise ejakulasyon sorunlarına yol açabilir. Sinir koruyucu cerrahi girişim bu komplikasyonu azaltır. Yine de hem hastalığın özelliği hem de tedavinin yan etkileri nedeniyle infertilite riski artmıştır.

 

 

2.KAYNAKÇA

  • Dinçtürk C. Metastatik Onkoloji. Türk Tarih Kurumu Basımevi. Ankara. 1988
  • Erol Ç. İç Hastalıkları 1. Cilt. Özyurt Matbaacılık. Ankara
  • Erol Ç. İç Hastalıkları 2. Cilt. Özyurt Matbaacılık. Ankara
  • Hossfeld D.K. (Chairman). Klinik Onkoloji. Başbakanlık  Basımevi. 5. Baskı.1992
  • Topuz E., Aydıner A., Karadeniz A.N. Klinik Onkoloji. Tunç Matbaası. İ.Ü. Onkoloji Enstütüsü Yayınları-06

 

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

KONU: TESTİS KANSERİ

HAZIRLAYAN: AHMET BAHADIR UÇAR


İSTANBUL-2009

 

Dr.Ahmet Bahadır UÇAR
2009 Tüm Hakkı Sakldır. Yazarın izni olmaksızın hiç bir dergi,site ve makalede yayımlanamaz…

 


facebook-paylas

Etiketler

Yazar bahadir

» 350 yazısı bulunmaktadır.

Yorum Yok





Tibbiyardim.com Site İçi Arama:

Ana Sayfa

Anasayfa Anasayfa için tıklayınız !

Reklam